„Die Menschen empfinden sich als wertlos …"

Prof. Dr. Gerhard Trabert

Herr Professor Trabert, Sie haben 1997 den Verein „Armut und Gesundheit in Deutschland“ gegründet, um obdachlosen und sozial benachteiligten Menschen zu helfen. Welche Wechselwirkungen sehen Sie aufgrund Ihrer jahrzehntelangen Erfahrung zwischen Armut und Gesundheit?

Schon Goethe stellte fest: „Arm im Beutel, krank am Herzen.“ Dass es einen Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Krankheit gibt, haben zahlreiche sozial- und naturwissenschaftliche Untersuchungen belegt.

Krankheit macht arm (Selektionseffekt) und Armut führt zu Krankheit (Kausationseffekt). Verschiedene Untersuchungen deuten darauf hin, dass bei Erwachsenen vorwiegend eine soziale Selektion vorliegt (Chronisch schlechte Gesundheit erhöht das Armutsrisiko.) und bei Kindern Hinweise für einen Kausationseffekt vorliegen. (Wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit.) Konkrete Zusammenhänge zwischen dem sozialen Status und Krankheit konnten u. a. für das Auftreten von koronaren Herzkrankheiten (Herzinfarkt 2-3fach erhöhtes Risiko), Schlaganfall (ebenfalls 2-3fach erhöhtes Risiko), Krebserkrankungen und Lebererkrankungen festgestellt werden. Erkrankungen der Verdauungsorgane (Magengeschwüre) und der Atmungsorgane (Lungenentzündungen, chronische Bronchitis) findet man ebenfalls häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt. Des Weiteren ist die Infektanfälligkeit erhöht. Bei von Armut betroffenen Kindern treten gehäuft Zahnerkrankungen und psychosomatische Beschwerdekomplexe auf. Zusätzlich zum Kontext der Psychosomatik treten psychiatrische Erkrankungen in den Vordergrund, und hier besonders Depressionen bis zum Suizid.

Neben der Morbidität ist auch die Mortalität von Armut betroffener Menschen in unserer Gesellschaft erhöht. So besteht ein Lebenserwartungsunterschied von 11 Jahren bei den Männern und von 8 Jahren bei den Frauen zwischen dem reichsten und dem ärmsten Viertel der deutschen Bevölkerung. Erschwerend kommt zudem hinzu, dass es immer noch eine Unkultur der Diffamierung und Schuldzuweisung gegenüber sozial benachteiligten Menschen gibt. Die häufig zu einem ausgeprägten Selbstwertverlust der Betroffenen führt.


Laut Statistischem Bundesamt waren 2017 in Deutschland – einem wirtschaftlich sehr reichen Land – basierend auf der Erhebung „Leben in Europa“ ca. 15,5 Millionen Menschen, also 19 % der Bevölkerung, von Armut bedroht. Welchen Teufelskreis setzt drohende Armut in einem Menschen und in der Gesellschaft in Gang?

Armut verursacht Stress und die damit assoziierten Erkrankungen. Der Verlust der ökonomischen Sicherheit, z.B. durch Arbeitslosigkeit, ist in unserer materialistischen Leistungsgesellschaft mit vielerlei Teilhabeverlusten, Stigmatisierungen und Entwertungsprozessen verbunden. Die Menschen empfinden sich als wertlos und dies führt zu einem massiven Identitäts- und Selbstwertverlust. Dieser Selbstwertverlust lähmt die eigenen Kräfte und Ressourcen. All dies lässt Menschen in ihren Selbstzweifeln, die Initiative und Kraft sowie Energie aus dieser Lebenssituation wieder zu entweichen bzw. diese zu überwinden, verlieren.


Wie groß ist die Gefahr für den Einzelnen in dieser Armutsspirale noch weiter abzurutschen und letztendlich völlig entwurzelt auf der Straße zu landen?

Die Gefahr ist sehr groß in die Dynamik eines Verarmungsprozesses zu geraten. Häufig stehen zu Beginn einer Obdachlosigkeit, dieser extremen Folge einer sozialen Abwärtsspirale ein Verlust der Arbeit oder sogenannte Life-Events. Dies sind gravierende persönliche Schicksalsschläge, Trennung, Scheidung, Tod des Partners, von Kindern oder nahen Angehörigen. Wenn dann kein intaktes soziales Netz vorhanden ist, dass diesen Menschen in dieser Lebenskrise unterstützt und zeitweise trägt, entsteht häufig so etwas wie eine Selbstaufgabe, eine Resignation, die in die Depression führt.

Zudem bedeutet Armut, wie schon beschrieben, generell körperlichen und psychischen Stress.
Pragmatisch betrachtet bedeutet der Verlust der Arbeit und keine erneute Arbeit zu finden, dass man für eine gewisse Zeit noch das Arbeitslosengeld 1 (prozentualer Anteil des bisherigen Verdienstes, je nach der Dauer der Anstellung), dann aber Arbeitslosengeld 2 erhält und dies sind dann für jeden Erwachsenen allein lebenden Menschen 416€ plus Mietzuschuss.

Richard Wilkinson und Kate Pickett veröffentlichten im Jahre 2009 die wissenschaftliche Expertise „The Spirit Level. Why More Equal Societies Almost Always Do Better“. Darin belegen die Autoren, anhand zahlreicher fundierter wissenschaftlicher Analysen, dass mit zunehmender Ungleichverteilung der vorhandenen gesellschaftlichen Ressourcen, bei Armen, wie interessanterweise auch bei Reichen, die Problemkonstellationen ansteigen. Physische sowie psychische und soziale Probleme und im weitesten Sinne Störungen, nehmen zu, wie Stress, Depressionen, Gewalt, Konkurrenz und soziale Verwahrlosung. Die Lebenserwartung fällt geringer aus. Mehr Gleichheit hingegen fördert das gegenseitige Vertrauen, mit der Folge, dass die Menschen glücklicher sind, und damit in allen gesellschaftlichen Klassen die Lebenserwartung steigt, Depressionen deutlich geringer festgestellt werden, die Quote von Gewalttaten geringer ausfällt, und vieles mehr. Sinngemäßes Fazit der Autoren, wir benötigen nicht mehr Wachstum, wir benötigen mehr Gleichheit. In Deutschland nahm die Ungleichheit in den letzten beiden Jahrzehnten, besonders in den letzten Jahren, deutlich zu.


Die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe (BAGW) rechnet auch 2018 erneut mit einem Anstieg und geht von ca. 1,2 Millionen wohnungsloser Menschen aus, darunter ganze Familien, also inzwischen auch Kinder und Jugendliche. In we1chen Bereichen, an welchen Stellen ist hier versagt worden?

In vielen Bereichen ist hier versagt worden. Ein Beispiel ist der soziale Wohnungsbau. Dieser wurde von vielen Kommunen in den letzten Jahren abgeschafft bzw. stark reduziert. Es fehlt zudem an über 1,5 Millionen Kleinwohnungen. Eine flächendeckende präventive Vorgehensweise im Hinblick auf die Abwendung von Räumungsklagen fehlt. Hier versagten der Bund, die Länder und die Kommunen.


Sie versuchen hingegen, mit ihrem „Arztmobil“ den Menschen, die auf der Straße, Gebüsch, auf Parkbänken, Parkhäusern und unter Brücken leben, und weder Versicherungsschutz noch Geldmittel haben, in Achtung ihrer Menschenwürde ärztliche Hilfe und Zuwendung zu bringen. Was hat Sie zu diesem – damals wohl in Deutschland einmaligen – Schritt bewegt?Als Sozialarbeiter hatte ich den ersten Kontakt zu wohnungslosen Menschen. Ich sah deren katastrophale Lebenssituation, speziell auch Gesundheitssituation in einem der reichsten Länder der Erde. Wenn der Patient, aus welchen Gründen auch immer, nicht zum Arzt kommt, u.a. weil das Gesundheitssystem zu hoch schwellig, was die administrativen Hürden betrifft, sich darstellt, muss der Arzt zum Patienten gehen. Eine Betroffenen-zentrierte Konsequenz war dann in meinen Augen, eine aufsuchende medizinische Versorgung, wir nennen dies „Medical-streetwork“. Der dänische Therapeut Jesper Juul hat einen interessanten Begriff in die deutsche Sprache „eingeführt“, den Begriff der Gleichwürdigkeit. Diesen Begriff gibt es in der deutschen Sprache nicht, wohl aber in anderen Sprachen. Für mich drückt dieser Begriff eine fundamentale menschliche Beziehungs- und Kommunikationsebene aus. Menschen in Würde zu begegnen und ihnen damit ein Stück Würde, die bei armen Menschen oft verlorengegangen ist, wieder zurückzugeben. Diese Würde spiegelt sich gerade auch in einer für jedermann, unabhängig seines sozialen Status, zugänglichen und umfassenden Gesundheitsversorgung wider.

Prof. Dr. Gerhard Trabert in Nordsyrien

2013 haben Sie dann die „Ambulanz ohne Grenzen“ in Mainz aufgebaut. Wie sieht die Arbeitsweise in dieser Ambulanz aus? Was passiert, wenn ein Patient ohne Versicherungsschutz, z. B. einen Facharzt aufsuchen müsste oder sogar eine Operation im Krankenhaus notwendig wäre?

Die Poliklinik bzw. Ambulanz ohne Grenzen beinhaltet ein medizinisch interdisziplinäres, als auch multidisziplinäres Angebot. Dies bedeutet, dass es Sprechstunden und Gesundheitsberatungsangebote von verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen, als auch nicht medizinischen Fachgruppen, im Sinne eines biopsychosozialen Behandlungskonzeptes, gibt. Innerhalb des medizinischen Bereichs sind u. a. allgemeinärztliche, kinderärztliche, dermatologische, chirurgische, gynäkologische, zahnärztliche, psychiatrische Sprechstunden vorgesehen. Darüber hinaus finden insbesondere krankenpflegerische, sozialarbeiterische und psychologische Sprechstunden statt. Die Besetzung der Sprechstunden wird einerseits durch festangestellte Mitarbeiter gewährleistet. Andererseits, und dies ist der größte personelle Anteil, werden die Sprechstunden durch ehrenamtliche, pensionierte, mit hoher Fachkompetenz ausgestattete Ärzte, Psychologen und Sozialarbeiter, angeboten. Sämtliche Gesundheitsversorgungs- und Beratungsleistungen sind kostenfrei. Gerade die Sozialarbeit leistet hier einen wichtigen Integrations- und Inklusionsbeitrag. Es soll mit dieser „Poliklinik für Arme“ keine Alternativversorgungsstruktur etabliert werden, sondern eine dringend notwendige komplementäre Versorgungseinrichtung, für die Menschen geschaffen werden, die immer häufiger durch die Aushöhlung unseres Gesundheitsversorgungsnetzes, nicht mehr menschenwürdig, kompetent und umfassend sozialmedizinisch betreut werden.

Deshalb ist ein wichtiger Bestandteil dieses Versorgungskonzeptes die enge Kooperation und Vernetzung mit niedergelassenen ärztlichen Kolleg*innen, den stationären Einrichtungen (Krankenhäuser, Institutsambulanzen), Beratungsstellen und Selbsthilfeeinrichtungen sowie dem Job-Center und dem Sozialamt. So haben wir, u. a. eine Kooperation mit einem Krankenhaus, in das wir nicht krankenversicherte Patient*innen einweisen können, und wir uns die Behandlungskosten bis zu einem Höchstbetrag teilen.


Wie ist es überhaupt möglich, dass in Deutschland Menschen ohne Krankenversicherung leben? Das erinnert fatal an amerikanische Verhältnisse!

Normalerweise hat jeder Mensch, bis auf wenige Ausnahmen, einen gesetzlichen Anspruch auf eine Krankenversicherung. Die Gründe für dieses Phänomen des „Nicht-versichert-Seins“ sind vielschichtig. EU-Bürger, die kein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis haben, haben keinen Anspruch auf eine Krankenversicherung. Haftentlassene Bürger müssen oft nach ihrer Entlassung 4 - 6 Wochen auf ihre Krankenversicherungskarte warten. Privat Versicherte, z.B. Kleinunternehmer oder Selbstständige, können aufgrund von finanziellen Notlagen die Krankenversicherungsbeiträge von ca. 650€ nicht mehr zahlen. Es gibt häufig dennoch einen Anspruch wieder zurück in eine Krankenkasse reintegriert zu werden bzw. Möglichkeiten der Beitragsreduktion, Stundung, Schuldenratenzahlung über die weder die Krankenkassen, Job-Centren noch Sozialämter, unserer Erfahrung nach, rechtskonform beraten. Hier müssten bundesweit entsprechende Beratungsstellen, wir nennen dies Clearingstellen etabliert werden. Zunehmend führen wir im Auftrag unserer Klienten Rechtsverfahren als Widerspruchsklagen gegen nicht rechtskonforme Bescheide durch. In 90% gewinnen wir, bzw. unser Klient diese Verfahren.


Wie hoch schätzen Sie die Zahl der Nicht-Versicherten ein?

Hierzu gibt es keine validen Daten. Ich denke, dass die politischen Verantwortlichen auch nicht an der Veröffentlichung solcher Daten interessiert sind. Die Schätzungen durch zivile, nichtstaatliche Organisationen gehen davon aus, dass dies ca. 200.000 bis zu 1 Million Menschen betreffen.


Stellt uns diese Entwicklung in Deutschland nicht ein schreckliches, bedrückendes Armutszeugnis aus? Wo sehen Sie Möglichkeiten zur Veränderung und Verbesserung?

Das ist absolut ein Armutszeugnis. Wir könnten, wenn wir wirklich wollten, Armut wesentlich effektiver bekämpfen. Wir haben das Geld, wir haben die finanziellen Ressourcen dazu. Es ist ein Einnahme- und Verteilungsproblem. Keine Frage des angeblich fehlenden Geldes. Wer über Armut in diesem Land spricht, muss eben auch über den Reichtum reden. Schon in unserem Grundgesetz steht „Reichtum verpflichtet“. Hier nehmen viele wohlhabende Menschen sowie profitable Wirtschaftskonzerne ihre gesellschaftliche Verantwortung nicht wahr.

Innerhalb der Diskussion zur Gesundheitsversorgung von sozial benachteiligten Menschen in Deutschland sind 3 Handlungsebenen bzw. Aktionsbereiche von entscheidender Bedeutung:

Erstens ist eine von Respekt und Wertschätzung geprägte Diskussion zum Kontext Armut und Gesundheit einzufordern. Dies ist leider, gerade auch im Hinblick von Äußerungen politischer Entscheidungsträger, immer noch nicht der Fall. Armut als individuelles Versagen zu bezeichnen, ist inhaltlich falsch, diffamierend und stigmatisierend.

Zweitens muss auf der praktischen Ebene schnell, kompetent, Betroffenen-zentriert agiert werden. Aufgrund der Feststellung, dass das bestehende Gesundheitssystem zunehmend Menschen in besonderen Lebenslagen nicht erreicht, sind Überlegungen im Sinne einer Umstrukturierung der medizinischen Versorgung notwendig. Die klassische Komm-Struktur im ärztlichen Bereich (Patient kommt zum Arzt) ist durch die Praktizierung einer Geh-Struktur, der Arzt geht zum Patienten, zu ergänzen. Ein niedrigschwelliges medizinisches Versorgungsangebot „vor Ort“, innerhalb sozialer Brennpunkte, Wohnungsloseneinrichtungen, Drogenberatungsstellen, Arbeitsämtern, Schulen, Kindergärten muss verstärkt und konsequent realisiert und praktisch umgesetzt werden. Die Finanzierung muss staatlich gefördert werden.

Drittens sind die gesellschaftsstrukturellen Verursachungsmechanismen zu identifizieren und abzuschaffen. Entsprechend vorgegebene Rahmenbedingungen, sich widerspiegelnd in Gesetzestexten, Bestimmungen, Handlungsanweisungen usw., sind zu verändern. Beispiele hierfür wären die vollkommene Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen im Gesundheitssektor für Empfänger von sozialen Transferleistungen. Finanzierung von Sehhilfen als Regelleistung durch die Krankenkassen. Umstrukturierung des dualen Krankenversicherungssystems in Richtung einheitlicher Bürgerversicherung. Jeder Mensch hat ein Recht auf eine menschenrechtskonforme Gesundheitsversorgung.

Generell wären folgende Schritte zur Armutsbekämpfung wichtig: Einführung einer Vermögenssteuer, Erhöhung der Einkommenssteuer, Erhöhung der sozialen Transferleistungen (Hartz IV, Sozialgeld, Arbeitslosengeld 2), Erhöhung des Mindestlohnes, Einführung der Bürgerversicherung, Bildungsgerechtigkeit, Clearingstellen bezüglich der Rechte im Kontext von Krankenversicherungsaspekten usw.



Wie nehmen Ihre Patienten, die sich ja eigentlich von der Gesellschaft völlig abgekoppelt fühlen und immer mehr aufgeben, Ihre Hilfe an? Sicher läuft nicht alles reibungslos und Sie erleben wahrscheinlich auch viele Rückschläge. Wie gehen Sie damit um? Woher nehmen Sie und auch Ihr Team die Kraft trotz Rückschlägen und Frustrationen weiter zu machen?

Das wichtigste ist es, den Menschen mit Würde und Respekt zu begegnen. Ihnen zu verdeutlichen, dass sie wertvoll sind. Diese besondere Art des Kontaktes ist mit gelebter Authentizität verbunden. Diese sehr ehrliche Form der Kommunikation, und somit der Beziehung gibt uns selbst immer wieder Kraft, weiter zu machen. Es geht dabei nicht um Dankbarkeit, die erhalten wir auch sehr oft von den betroffenen Menschen, es geht um diese besondere Form der empathischen und authentischen menschlichen Begegnung. Und diese Art der Begegnung gibt uns als Team, als individueller Mensch die Kraft und Energie trotz aller Frustrationen weiter zu machen. Natürlich spielen in diesem Kontext Teambesprechungen bis hin zu professionellen Supervisionsmöglichkeiten ebenfalls eine große Rolle.



Herr Professor Trabert wir danken Ihnen.

Im Einsatz in Pakistan

Die Fragen stellte Renate Müller De Paoli.
Professor Trabert beantwortete diese schriftlich am 29. Dezember 2018

Fotos: Trabert privat